从“双盲实验”看现代医学的盲目性

 

医学是科学吗？一般的回答是肯定的，或者至少会说“医学不仅仅是一门科学”，但无论如何，毕竟相信医学首先是一门科学，或者是“科学的”。

和其它现代科学一样，医学的“科学性”体现于它的目标和方法：科学的目标在于揭示事物的（自然的、还原论的）原因和规律；科学的方法则是量化的、实验的。

现代医学的科学性首先奠基于生物学和生理学之上。不过即便是最顽固的还原论者也会承认，医学毕竟不等于生理学，除了研究生理现象之外，医学的基本主题终究是“治病救人”。那么医学作为治病救人之学，在生理学之外，还有没有科学性呢？当然仍是有的。而最能体现医学作为“治病之科学”特性的，恐怕要算“双盲实验”的运用了。

盲法或双盲法的思路很早就提出了，不过广泛应用于医学领域，大概是20世纪的事，因此有人把双盲法称作“20世纪重大的科学进步”[1]。双盲法被用于检测药品或治疗手段的效果，但其意义绝不限于药学，乃至成为医学的现代化或科学性的标志和象征。人们认为：“双盲研究已经引起了一场医学革命……医学必须建立在双盲研究的基础上，这个提法已经被理解为一场‘基于证据的医学’运动。”[2]现代医学用双盲法规范和标榜自己，而当张功耀等攻击中医时，双盲法也成为最常用的武器——有多少中药通过了双盲法的严格检验？的确，即便张功耀宣称的“迄今还没有任何中国的草药方剂得到了双盲研究的确证”[3]恐怕是过于夸大，但可以相信，中草药面对双盲测试时确实成绩不佳。

但这意味着什么呢？双盲法是医学的核心律法吗？双盲法在医学中的地位是否被过分高估了？双盲法所标志的这一场“医学革命”，究竟革掉了什么？只是破除了愚昧和迷信而已吗？本文将从双盲法切入，探讨医学的本性以及医学与科学的关系，并提出对中医的当代意义的一些理解。

 

如果说双盲法在医学中的地位被高估，是针对那些用双盲法作为至高无上的准则来标榜现代医学并否定传统医学的语境而言的，但在另一些语境中，双盲法的地位又被明显低估了。许多医学史或医学概论著作对双盲法只字不提[4]。这种忽视并非偶然，也并不意味着双盲法的在医学发展史上的意义确实无足轻重。这就好比数理实验方法之于物理学，这种方法已经作为物理学顺理成章的基础，一般的物理学史叙述的是物理学——基于其基本方法——所取得的各种成就，但对于那些成就循此而取得并基于此才得到承认的实验方法本身的发展却颇少关注，因此尽管随着统计学和生产工艺的发展，物理学的实验方法和环境在20世纪也有着巨大的变化，但一般的物理学史也并不会在此处多费笔墨。医学史也是同样的道理，史家们对双盲法的略过恰恰印证了它的关键地位。

对医学的科学化而言，双盲法显然不是一个起因，而不如说是一个结果，或者标志。作为科学的现代医学的种种特征在双盲法上体现出来。与数理实验方法的兴起一样，科学的“方法”从来就不是完全中性的工具，而是蕴含着某些特定的形而上学预设或价值观念的。

那么医学中双盲法是什么呢？简单来说，就是安排两组病人，一组是实验组，对他们施用待测的药物（或其它治疗手段），另一组是对照组，对他们施用据信无疗效的“安慰剂”（如糖丸）。而保证两组病人都不知道自己究竟服用的是“真药”还是“假药”，这就称作“盲法”。而同时也保证施治的医生也不知底细，就是“双盲法”。至于让进行统计的研究者也不明真相，就成了“三盲”。

双盲法的主要意义在于排除所谓的“安慰剂效应”以及其它可能的混淆。安慰剂效应说的是某些药物实际上并无疗效（例如糖丸或淀粉），但患者由于相信自己服用了有效的药物，从而获得积极的心理状态，促进了疾病的痊愈。而在安慰剂“生效”的情形中，还包括自然痊愈的情形，包括病人或医生对身体状况的带偏向的汇报等等。

看起来，双盲法似乎是一种毋庸置疑的科学方法，如果一种治疗方法通不过双盲测试，那么它就和服用糖丸没什么两样。那么借助双盲法把那些和糖丸等价的传统药方乃至传统医学否决掉，难道不是理所当然的事情吗？

然而，事情并不是如此简单分明。双盲法并不是检验任何药方和医疗的不二法门，而不如说双盲法的成立本身恰恰是基于某一套特定的医疗方式和药理、病理观念的。我们分以下几点来看。

一、用药的方法：

在双盲实验中被测试的，一般都是现代西方医学的药剂，它们是通过化学或生物技术批量生产出来的，针对某一特定疾病或症状的，独立的“药品”。而这种关于“药”的概念在中医等其它类型的医学中未必存在完全对应的东西。中医中有药材和药方的概念，但都不完全等同于双盲实验中的药品的地位。中医的药材是各自独立的，每一种药材都有明确的分类和个性。但在治病的时候，充当工具的却并不是单个的药材，而是“药方”。药方往往由多种药材按照“君臣佐使”的关系配比而成。那么如果要用双盲法检测的话，有待检测的对象究竟该是什么呢？单个的药材吗？但是中医本来就不是拿单个的药材来治病的，单个药材并不对应某种特定的病症，那么要怎样挑选相应的病人来检测效果呢？那么我们用双盲法来检测药方如何呢？但问题在于，药方并非标准化量产所得，而是要针对具体的人而开的，并不是针对某种特定病症而开的。中医有同病异治、异病同治的思路，即便找到了同样的一批病人，也不能简单地按照统一的模式开药方。

总而言之，双盲实验中所要求的量产的药剂和量产的病人是中医实践所难以提供的，而且之所以难以提供，并不是由于能力欠缺，而是基本的治病理念和医疗方式使然，这种医学范式本身是否合理或有效另当别论，但是无论如何，双盲法本身并不适合于评估这种医学范式下的医疗实践。

当然，面对大规模的疫病流行时，中医也会开出普适性的药方来批量分发，“量产的药方和量产的病人”也成为现实。但开方时仍需根据天时和地区的不同而作出调整。例如著名的“白虎汤”治乙脑流行的案例，1955年石家庄一带流行乙脑，郭可明提出白虎汤治疗，据称疗效显著，而1956年北京又有乙脑流行时，再用白虎汤却未见疗效，后来请出名医蒲辅周指导，认为“1955年石家庄久晴无雨，燥火当令，阳明内热，属暑温，用白虎汤清热泻火，当然有效；而1956年北京雨水较多，天气湿热，……于是改用通阳利湿法，采用宜解湿热和芳香化浊的药物，效果立竿见影。”[5]

需要说明的是，引用中医的一些说法，未必表示我完全相信这些说法。事实上中医内部也会有各种不同的说法和理念。就上述说法而言，反中医者可能会解释说，所谓起效，无非是由于疫病经过初期的暴发后自然趋于缓解这一自然过程，这听起来也颇有道理。而要确证中医药方的有效性，做双盲实验确实有益，例如在疫区随机选取两组病患做对比试验。在这里，我并不否认双盲实验的作用，如果药方确实无效，证明中医对某些疫病的控制缺乏良策，那也该坦承接受。但无论如何，一方面这种量产的药方对量产的病人的情形在中医传统的实践方式中是次要的和罕见的形态，另一方面即便是就这种形态而言，双盲实验的意义也是大打折扣的。它顶多可以否定某种当时无效的处置方式，但不能确立一种更普适的结论，实验的可重复性是缺乏的。

二、行医的模式：

在典型的双盲实验中，医生扮演的是怎样的角色呢？一方面，他是施药者，他在不明真相的情况下给病人开出某种他完全不知道的药剂（待测药或安慰剂），另一方面，他是诊断者，他判断病人的病情发展并汇报为实验记录——有哪些病人在服药后得到了缓解或痊愈。我们注意到，在这里，医生的开药行为和诊断行为是完全分离的，或者说，开药的行为对医生而言完全是象征性的，医生只是左手从制药公司或实验设计者那里拿到药剂，立刻右手把它传递给病人而已。他对于药剂的内容和机理完全一无所知，而且理应一无所知。诊断的行为与开药没有关系，医生不会根据病情发展的诊断情况而调整用药的内容——他压根就不知道药的内容，当然也不会根据用药的内容来留心病情的变化。如果能找到恰当的生理指标来评估病情的发展，那么也许医生对于诊断而言也只是象征性的了，医生就只是一个搬运工，他们的任务也就是把药送到病人手中，把病人送到体检仪器面前。尽管完全的无知只是双盲实验中特别控制的结果，但是现代的医学实践中恐怕也蕴含着这样的倾向，即医生角色的虚化、工具化，以及诊、疗过程的分化、碎片化。就和病人的身体被分成一块一块独立的区域那样，病人的诊疗过程也成为一段一段互相独立的事件，走进医学仿佛登上了一条流水线，经历着一系列连续但又互相割裂的流程，而医生就好比流水线上的装配工，只是发挥着机械性的、工具性的作用。

当然，即便是现代西方医学，也不至于完全地流水线化，更不用说传统中医等其它医疗模式了。在中医的诊疗活动中，医生的角色一定是实质性的，是整个诊疗实践的中心，药方与病情都要由医生来统筹把握。医生不可能在对药方的内容一无所知的情况下开出药方。而且药方一经开出，也并不是决定性的，医生会利用药方的内容试探病情，并根据效果和病情发展随时调整药方的配比乃至成分（当代的中医制成量产的成药，或者一开就能吃几个月的药方，已经是被西医同化所致了）。

三、疾病的观念：

上面已经提到，双盲法中的药针对的是疾病，而非病人，因此可以有“量产”的病人可供检验。但暂且不论从病人到疾病的这一层还原的问题，不同医学范式对于疾病的理解也有着明显的差别。所谓“西医辨病，中医辨证”这样的二分法当然是过于武断了，但是在诊疗过程中的焦点或倾向性的确有所差异。西医以器质性的疾病为诊疗对象，因此可以比较明确地界定出来，形成确定的被试组。但中医虽然也关心病症的确定，但施治的焦点却是“证型”。根据个体的差异和病情的发展，同一种疾病可能有许多种不同的证型，而施治的方略需围绕着证型而定。例如同样是冠心病（胸痹），“至少可以分为血瘀、痰凝、气滞、寒凝、阳虚等五种不同的证型。丹参、红花具有活血化瘀的作用，假设它对血瘀型冠心病的有效率是100%，但是对其他证型的效果可能不好，这样一算，对所有冠心病的总体有效率也只有20%或30%而已。……所以单纯用活血化瘀药的总有效率不可能太高。如果非得提得很高，那只能造假。”[6]如此说来，针对某一特定的疾病而言，某一种特定的中药方剂在理论上就不应该能够通过对照实验。那么，能否按照中医的标准来圈定被试组成呢？例如，单单找出血瘀型胸痹患者来进行测试，看看活血化瘀的药方究竟效果如何。在理论上，这当然是可行的，也应当努力试探，但是相比于西方的疾病，中医的辨证观念显然较难适应于双盲实验的要求，因为证型并非依据器质性的病理学可以判定，而更多依赖主观的经验判断，很难形成机械的操作标准或量化的检测数据，而且即便在某个人身上，证型也会随着其生活环境的变化和病程发展的阶段而有所变化，圈定一个明确的被试组在理论上是可行的，但在操作上却明显困难得多。这就造成在双盲实验面前，中医从一开始就处于弱势，双盲实验的确可以帮助中医进行自我检查，但这一“体检标准”毕竟是为西医度身定做的。

四、疗效的评估：

最后，是关于疗效本身的理解问题。双盲实验之所以备受推崇，首先在于它明确地排除了所谓的“安慰剂效应”，安慰剂效应被认为是一种虚假的疗效，但又确确实实是某种疗效，那么既然它毕竟对治疗有效，为何仍要排除呢？

基本的原因恐怕是，它的疗效完全是心理的，而非物理的。的确，我们相信所谓安慰剂效应所带来的疗效并非源于糖丸或淀粉，但仅仅因为它并没有这样一个明确的物理的载体，就必须完全忽视它吗？论者指出：安慰剂效应“标刻出病人的观念，想象活动为医学活动提供了决定性的辅助补充。突出强调了过于‘技术性’的医患关系的局限性。但是，医学论述一般将该疗效的增强归于病人的轻信，……与医学无关，甚至被否认。”[7]

根据丹尼尔·摩尔曼对某药物（甲腈咪胺）的31项双盲实验的再分析的结果，发现了安慰剂的效果具有文化差异性，在所有的实验中，甲腈咪胺的效果稳定在76%上下，但安慰剂的效用却有着巨大的差异，平均为48%，但起伏却“从10%到90%不等……在德国进行的6项实验其安慰剂的效果明显（63%）”[8]。“生物医学对待安慰剂的态度就很能反映生物医学的轻蔑态度。摩尔曼指出，如果像他在对安慰剂效用的研究中发现的那样，一种药物的效果会从10%—90%的宽区间中波动，生物医学的研究者们会纷纷开始研究试图发现是什么导致了这种差异，尤其想要发现怎样才能保证那90%的高治愈率。然而，摩尔曼指出，安慰剂的效果却是从反方向得到研究的，人们研究它是为了控制或尽量减少其效果；医学研究关注的都是安慰剂效用之外的其他药物的有效性。安慰剂仅是过程中的障碍物。”[9]

那么，人们为什么不研究安慰剂效应，以期系统地利用它而不是设法排除它呢？柯林斯和平奇认为“其中的一个答案是直接而显而易见的，假设你问一个病人：‘你喜欢真正的治疗还是安慰剂治疗？’病人当然会说：‘我要真正的治疗。’……虽然安慰剂疗法是现有医学治疗方法中的一个有用和重要的组成部分，但是你无法要求人们赞成‘在医学治疗中应用更多的安慰剂’。难道你能够办到？”[10]

但是，人们之所以难以赞成“安慰剂”，本身与现代医学对它的定义和理解方式有关——安慰剂效应不过就是轻信所致。询问是否愿意接受安慰剂，等价于询问是否愿意被忽悠，那么一般的回答当然是否定的了。然而事实上“安慰剂”的真正角色，恰恰是承担了现代医学科学限度之外的那部分解释。也就是说，除了能够被现代医学科学地把握和界定的，那个由物质性的药丸所承载的疗效之外，无法找到唯物的、现成的方式来提供解释的疗效，就被一劳永逸地、一股脑儿地塞入了“安慰剂效应”的名义之下了。且不论什么玄虚神秘的效应，就说是社会—文化—心理的影响，难道不会和物理的病理学一样，有着各种各样的作用方式，难道可以一律用病人的轻信和臆想轻描淡写地笼括起来吗？如果不是询问病人“你是否愿意轻信”，而是换作询问病人，“你是否愿意尝试某些尚不能被科学确定的医疗手段”，情况是否不同呢？

在这方面，传统中医的关切是相对全面的，除了开出物质的药方之外，也注重与病人的沟通和开导，注意通过社交环境、起居习惯和生活节奏等非物质性的调节来达到治疗效果。当然，这些非物质性的调整措施是否确实有效，也可以设计某些对比试验来验证，但是双盲实验的确天然地排斥这些东西。因为这些活动要求医生与病人进行深入的和真诚的沟通，且具有更强的主观性和个性化，显然是难以满足双盲的要求的。

 

说了这么多，我并不是要否定双盲法的意义，更不是要否认双盲实验的客观性。但应当注意的是，双盲法在为现代科学提供客观性和科学性的保证的同时，也带来了相应的遮蔽，强化了特定的思维定势和实践模式。而那些被双盲法排斥的医学范式，难以适应于双盲实验的观念和方法，也未必一定是好的东西。但无论如何，我们应当试着跳出双盲法的限定，开拓我们的视野，才能够以更加开放和公允的方式评估传统的或者另类的医学的意义。

 

参考书目

[美]罗伯特·汉：《疾病与治疗——人类学怎么看》，禾木 译，东方出版中心2010年

李灿东：《身在中医——走进中医的世界》，中国中医药出版社2010年

区结成：《当中医遇上西医——历史与省思》，生活·读书·新知三联书店2005年

[英]帕里•柯林斯 特雷弗•平奇：《勾勒姆医生——作为科学的医学与作为救助手段的医学》，雷瑞鹏 译，上海世纪出版集团2009年

张大庆：《医学史十五讲》，北京大学出版社2007年。

王一方：《医学是科学吗——医学人文对话录》，广西师范大学出版社2008年

[法]大卫·勒布雷东：《人类身体史和现代性》，王圆圆 译，上海文艺出版社2010年

Kathryn Montgomery：《医生该如何思考——临床决策与医学实践》，郑明华 主译，人民卫生出版社2010年

郑木明 周增桓 林新宏 主编：《医学人文读本》，人民出版社2006年

[美]洛伊斯·N. 玛格纳：《医学史》，刘学礼 主译，上海人民出版社2009年

[英]罗伊·波特：《剑桥插图医学史》，张大庆 主译，山东画报出版社2007年

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[1] 斯特芬•布纳特曼：“双盲研究：20世纪重大的科学进步”，张功耀 译，见http://zhgybk.blog.hexun.com/4494079_d.html，引用时间：2010年12月29日

[2] 同上

[3] 同上，见张功耀加注3

[4] 如[美]洛伊斯•N. 玛格纳：《医学史》，刘学礼 主译，上海人民出版社2009年；[英]罗伊·波特：《剑桥插图医学史》，张大庆 主译，山东画报出版社2007年；张大庆：《医学史十五讲》，北京大学出版社2007年；徐勤：《西医学概论》，中山大学出版社2009年；郑木明 周增桓 林新宏 主编：《医学人文读本》，人民出版社2006年，等等。

[5] 李灿东：《身在中医——走进中医的世界》，中国中医药出版社2010年，第53页。

[6] 李灿东：《身在中医——走进中医的世界》，中国中医药出版社2010年，第56页。

[7] [法]大卫•勒布雷东：《人类身体史和现代性》，王圆圆 译，上海文艺出版社2010年，第129页。

[8] 见[美]罗伯特•汉：《疾病与治疗——人类学怎么看》，禾木 译，东方出版中心2010年，第109页。

[9] 同上，第115页。

[10] [英]帕里•柯林斯 特雷弗•平奇：《勾勒姆医生——作为科学的医学与作为救助手段的医学》，雷瑞鹏 译，上海世纪出版集团2009年，第28页。